精神科觀察blog

總統及副總統參加國父紀念月會暨宣誓典禮

中華民國94年03月07日總統府新聞稿

劉仲冬教授以「醫學到底怎麼了？女性及醫療社會學觀」為題，提出專題報告

關於精神醫學的部分摘要：

對醫學的「公平正義」進行批判的聲音來自: 心理衛生運動者、黑人、女性及其他各類少數團體。其中首先發難的是心理衛生運動者。精神醫學是現代醫學中較弱的一環，相對於內外科，精神科治療的效果比較有限。1965 年 H.G. Eysench 綜合心理治療的文獻結論如下: 心理治療的效果非常有限，與對照或控制組（即未接受治療者）相比，幾乎顯不出差異。Eysench 的結論是否正確尚有爭議，不過相反的證據也付之闕如。

　　在醫學領域中，精神醫學的聲望及地位均不如其他科別，其內容及方法也往往被別科醫師視為不夠科學。最主要的原因是精神醫療針對的不是臨床上可以觸摸到的身體缺失或功能異常，而是社會所認定的偏差行為。

　　二十世紀以後，由於心理學的拓展，許多早期視為犯罪的行為，如: 酗酒、藥癮、同性戀、等均被解釋作心理有病。也就是說：自法律的管轄下，轉到精神醫學的範圍。這樣的轉變固然可以視為仁道主義的勝利，但也是醫學領域的擴張。

　　六十年代美國社會發生了重大變動，社會尺度放寬，許多以前視為疾病的行為，社會已經能接受了（比如︰同性戀），而精神醫學仍然將之當作疾病處置。精神醫學跟不上社會進步的腳步，許多社會偏差行為如：反戰、黑人社會運動、甚至嬉皮，精神醫學還一律認定這些人腦子有病。再加上精神醫學對患者的待遇，似乎並 不如一般預期的仁慈與善意（最有名的例子是60年代的電影「飛躍杜鵑窩」），於是精神醫學開始遭受批判，其診斷的科學性及客觀性受到了質疑，社會態度及政治意圖被揭露出來。「精神醫學是一種社會控制，其目的在穩定既有的社會體制及價值」的認知及說法開始出現。近來精神醫學有所調整，認為這些社會偏差行為只 有在當事人自己覺得適應困難來求醫時，才定義為疾病，不過這是後話......

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專題報告全文

總統府今天舉行九十四年三月份國父紀念月會暨宣誓典禮，陳總統水扁先生親臨主持，並聽取國防醫學院教授劉仲冬的專題報告。

　　典禮於上午十時在總統府大禮堂舉行，總統由總統府秘書長游錫堃陪同抵達會場，呂副總統及中央政府首長均與會參加。

　　月會開始，在唱國歌及向國旗暨國父遺像行三鞠躬禮後，首先舉行宣誓典禮，宣誓人行政院副院長兼消費者保護委員會主任委員吳榮義、駐尼加拉瓜共和國特命全權 大使洪明達在總統監誓下，面對國旗、國父遺像，高舉右手，宣讀誓詞。儀式莊嚴隆重。之後，劉仲冬教授以「醫學到底怎麼了？女性及醫療社會學觀」為題，提出 專題報告。

　　
　　專題報告書面內容為：

社會期待與醫療服務間的落差

　　國內近來醫療糾紛增加，醫病關係緊張。原本被視為救人濟世的醫學，連連遭人攻諫詬病。近來最引人注目的就是邱小妹人球事件。此事之所以引起大眾關注， 除了小女孩的處境堪憐以外，最主要的原因是：刻板印象認為都會地區醫療資源豐富，偏遠地區醫療資源缺乏。首善之都的台北在邱小妹顱內出血的緊急情況下，必 須轉診到偏遠的梧棲？令人不可思議。

　　這只是外行人的直覺，還不包括專業判斷的部分：這樣的病人到底能不能等待？經不經得起顛簸運送？

　　這件事讓我們的急診制度信任破產，也踢爆了新成立的EOC制，如果個人發生意外、車禍、突發心臟病、中風會得到適當救助嗎？更不必說重大災難的大量傷 患了。EOC原來的構想是，既然醫院裡病床及病人名單都已經上線，連接起來查詢有什麼困難？殊不知控制床位的不只是機器，還有人。看病、找床位必須靠關係，找人情的說法，人人大概都有耳聞，醫學對人不是應當一視同仁的嗎？怎麼會有差別待遇？

　　被稱作「人球」，表示至少媒體認為，不是沒有床位，而是不肯收此病人，事實上事後檢討，也不是真正沒有辦法弄到床位。

　　除了床位，處置這樣的病人還涉及設備，以及醫生有沒有能力手術？夜間大多是小醫生值班，有能力的醫生願不願意半夜趕來手術的問題。我自己的經驗是，經驗不足的醫生白天可能輪不到動手，到了晚上趕快把握練習機會，所以晚上開刀的風險是比較大的。名醫太忙，收了錢卻讓分身或助手動刀而出事的事故也不少見。 醫學的問題一籮筐，大多只有圈內人知道。

　　人球事件鬧出來以後，醫生的演出荒腔走板：「如果我去看了，會改變她的命運嗎？」。社會期待的醫生態度是：除了「仁術」，還要有「仁心」，要竭盡所能 的救助病人，除非人力不能挽回，才不得已撒手。而不是：什麼都沒做，還盡說些「有的、沒的」。記得某位前部長說過：「那裡不死人」，他說的是事實，但是身為主事者，這話就是不能說。

　　圈內人都知道專科醫師並不住院值班。值班的是住院醫師（也就是黃崑巖教授說的等於研究生），最近因為住院醫師缺乏，急診外包、甚至出現外籍兵團的情況。專科醫師電話問診及發號施令並不少見，事後補填病歷也是常事。現代實證醫學講究的是依照檢查報告下診斷，不靠病人主訴。所以病人常抱怨醫生不聽他說完話就開藥方，因此看檢查報告，不看病人診斷治療並非稀有的事。此次事件的問題是醫師說謊，而且不只一人。

　　醫師的態度及醫德出現問題，以往會被醫界當作「醫學敗類」，劃清界線處理了事。如今因為問題層出不窮，醫界終於發出醫學教改及加強醫德教育的呼聲。

　　個人認為邱小妹事件不只是個案，而且僅暴露了醫療問題的冰山一角，主要問題出在社會期待與醫療服務間有巨大落差，醫生以為他們只要治好病就行了，不了 解他們還有社會責任及角色需要扮演，他們的行為不符合社會期待。另外目前醫界提倡的教改及加強醫德教育，個人亦認為不足解決問題，我們必須進行更深層的檢討，比方說：醫學教育的內容是否符合社會需要，醫療企業化、商品化、社會醫療化等問題。

　　首先我們來看看國外的檢討，是否有值得借鏡之處，再談我們自己的問題。
歐美的醫學檢討及批判

　　大約自 1950 年代開始，當代生物醫學在歐美社會開始遭受批判，這些批判的聲音，國內的醫界朋友大都沒有聽到，因而也就談不上什麼回應或改進。

　　醫學批判最先始自美國。美國的醫療費用太貴；資源分布不均；偏遠地區沒有好醫院；又沒有像英國一般的初級診療醫師（GP）制度等，都受到批判。這一類的批判，醫療社會學家 Ehrenreich 統稱為「醫學的政治及經濟批判」。

　　Ehrenreich 認為醫學的政治及經濟批判只考慮到醫學資源的享用及分配問題，而沒有觸及一些基本及深層的醫學問題，更沒有深沉思考檢討醫學本身。因為醫學的政治及經濟批判者，在批判醫療資源的享用及分配不均時，背後有一個基本假設︰「現代醫學完全是好的、善的、沒有問題的；現代社會人人都應當享有它的照顧」，因此沒有思考檢討當代醫療的本質，以及它究竟帶給人類社會什麼樣的衝擊及影響。

　　為了糾正這樣的偏頗，Ehrenreich 編輯出版了一本叫做「醫學文化批判」的書。「醫學的文化批判」顧名思義批判的是「醫學文化」本身。因此它不但詰問當代西方醫學的本質是什麼？它的價值及貢獻何在？人類社會在享用當代醫學利益的同時，究竟付出了什麼樣的代價？等等。

　　關於醫療資源的享用及分配問題，我們已經聽到了很多，所以此處我只針對醫療的文化批判，說明如下。

（１）醫學的功效

　　在醫療服務及健康方面，美國的研究者發現兩大問題︰

一、儘管美國花在健康照顧上的錢比世界其他國家都多，但是健康指標所顯示的美國人健康狀況卻瞠乎許多國家之後。

二、縱然美國健康照顧的支出逐年增加，健康狀況卻沒有相對改善，慢性及退化性疾病（如: 心臟病、癌症等）的發生率已經到達了流行病的程度。如：在 50 到 70 年代二十年間，美國的健康支出增加了五百億，另外還加上開辦 Medicare，美國男性六十五歲者的生命期望值卻只增加了四個月（從 12.8 到 13.1 年）。

　　對健康狀況表現的失望，使得學者開始重新思考醫療與健康之間的關係，並詰問︰當代醫學是否真如它自己所宣稱的那麼有效？1959 年微生物學家 Rene Dubos 指出︰十九世紀最大殺手–肺結核–的死亡率下降，早於有效醫療科技（特效藥物）的發明。所以 Dubos 認為︰導致肺結核死亡率下降的真正原因是營養及健康的改進，不是醫療。Thomas Mckeown 1979更進一步，檢視一組十九世紀英國死亡主因的疾病，包括︰結核、猩紅熱、傷寒、副傷寒、霍亂、白喉、痢疾、天花……發現這些疾病消失的原因，首為生 活水準的提升（如︰營養及居住環境的改善），其次是環境衛生、供水及其他衛生設施的加強、最後才是醫療照顧。所以對死亡率減低一事的貢獻，醫療不如一般人 想像的那麼大。

　　Dubos 及 Mckeown 只說當代醫學不如一般人想像的有效，Illish（1976）卻更進而指控當代醫學不但不那麼有效，而且還會造成身體、心理、及社會的傷害。比方像 60 年代 Thalidomide 造成畸形嬰兒事件、避孕藥使用的危險、不必要的手術、過多的檢查、不當的用藥等。Illish 總稱這些因醫療而造成的傷害及疾病為「醫原病」（iatrogenic disese因醫療而導致的疾病）。他描述西方世界醫原病的嚴重程度︰「對健康已造成了重大威脅。因治療而引起的疼痛、功能失調、身心障礙…已經足以和車 禍、工業意外、甚至戰爭所造成的傷病相提並論」。

　　Illish 認為醫療事業擴張的結果，使得許多原本發生在家裡的大事，如︰出生、患病、死亡等，最需要親人在旁的狀況，搬到了完全陌生的環境（醫院）裡，而對當事人而言，現代醫院又實在不是面對這些問題的最好所在。

　　在現代化建制的醫院裡，無論醫院的硬體設施及醫療的軟體設計都是為了醫療工作進行及企業管理的方便，而非病人的安全及舒適。比方說︰門診掛號、批價、 繳費……的流程等，都是為了增加工作效率及保障醫療收益而設。但是如果換個角度自病人的眼光來看，到現代化的大型醫院看病，卻是大不方便。走進醫院大門， 如果不瞭解現代醫學的分科制度，到底應該掛那一科的號，看那一科大概都弄不清楚。在熙來攘往的門診，更不知何去何從。又如病房及病床的設計，遠高於一般臥 床的病床，這是為了診療者的方便舒適而設，卻犧牲了病人的方便。睡在那麼高的床上，加上換了睡眠地方，就算是健康人，都可能在半夜迷迷糊糊起來時摔倒，更 何況是病人。醫院對應的方法是對老年或神智不清的病人加床欄。床欄限制行動自由，象徵老化、退化。加了床欄，因為孤獨及隔離，甚至會加速病人的退縮老化。 另外大病房的「開放式」安排，不但沒有考慮病人隱私，更像 Foucault 所說的「圓形監獄」一般，讓病人曝露在工作人員隨時隨地的「監控」之中。現代人的患病經驗如此傷痛無助，難怪國人看病住院要到處找關係、要家人陪伴、需要 大量訪客……。

（２）醫學的「公平正義」

　　原本大家都認為醫學是善的、好的，醫生都是救人濟世的聖者。但是醫學的善意批判質疑了這樣的假設前提。

　　對醫學的「公平正義」進行批判的聲音來自: 心理衛生運動者、黑人、女性及其他各類少數團體。其中首先發難的是心理衛生運動者。精神醫學是現代醫學中較弱的一環，相對於內外科，精神科治療的效果比較有限。1965 年 H.G. Eysench 綜合心理治療的文獻結論如下: 心理治療的效果非常有限，與對照或控制組（即未接受治療者）相比，幾乎顯不出差異。Eysench 的結論是否正確尚有爭議，不過相反的證據也付之闕如。

　　在醫學領域中，精神醫學的聲望及地位均不如其他科別，其內容及方法也往往被別科醫師視為不夠科學。最主要的原因是精神醫療針對的不是臨床上可以觸摸到的身體缺失或功能異常，而是社會所認定的偏差行為。

　　二十世紀以後，由於心理學的拓展，許多早期視為犯罪的行為，如: 酗酒、藥癮、同性戀、等均被解釋作心理有病。也就是說：自法律的管轄下，轉到精神醫學的範圍。這樣的轉變固然可以視為仁道主義的勝利，但也是醫學領域的擴張。

　　六十年代美國社會發生了重大變動，社會尺度放寬，許多以前視為疾病的行為，社會已經能接受了（比如︰同性戀），而精神醫學仍然將之當作疾病處置。精神醫學跟不上社會進步的腳步，許多社會偏差行為如：反戰、黑人社會運動、甚至嬉皮，精神醫學還一律認定這些人腦子有病。再加上精神醫學對患者的待遇，似乎並 不如一般預期的仁慈與善意（最有名的例子是60年代的電影「飛躍杜鵑窩」），於是精神醫學開始遭受批判，其診斷的科學性及客觀性受到了質疑，社會態度及政治意圖被揭露出來。「精神醫學是一種社會控制，其目的在穩定既有的社會體制及價值」的認知及說法開始出現。近來精神醫學有所調整，認為這些社會偏差行為只 有在當事人自己覺得適應困難來求醫時，才定義為疾病，不過這是後話。

　　六十年代由於醫療的擴展，吸引了大批非專業的佐理人員加入，這些人大多來自「少數團體」。在醫療院所中他們很快發現： 所謂的「專業」其實是少數人的「專利」。醫療專業化的目的，是為了保障少數人的利益，而不是如醫療團體所宣稱的保障醫療服務的品質。少數團體的人員在醫療 體系中無論工作多久、多麼努力，也與高薪高地位的專業無緣。進入專業得要經過特殊的教育機構，通過執照考試才可達到。但是這些教育機構所設定的知識及技 術，原本只為了方便某些特定背景的人（如︰中產階級的白人男子），與個人對病人的關懷、工作能力、及服務意願根本無關。

　　隨著少數團體運動，黑人及其他少數團體開始指控醫療系統，不但不如醫療所宣稱的對病人一視同仁，而且有種族歧視。他們宣稱少數團體得到的醫療照顧和服 務都不及白人。許多報告顯示醫生濫用職權，未經當事人同意利用少數團體做醫學及藥物實驗。醫護人員公開的對少數團體病人顯示敵意和歧視，有時甚至拒看少數 團體的病人。

　　六十年代的婦女運動也揭示了醫學「性別主義」（sexist）的一面。婦運中婦女們開始討論她們面對醫生的經驗。她們發現隱藏在客觀中立的醫學理論背 後的，實際上是男性支配的價值觀念。許多所謂的醫學知識根本不是知識，而是一些經過包裝的社會「訊息」，告訴女性應當如何當女人。診斷及治療不完全是客觀 中立的，甚至也不一定是超然善意的。醫生與病人間的關係不只是超然的專業關係，也是兩性社會關係的翻版。醫療工作者，尤其是醫生，對女病人重演父權式的性 別關係控制女性。女性被壓制並被告知她們的身體是不好的（Ehrenreich & English 1978：126），被灌輸各式扭曲的女性生理解剖、性知識，以及女性應當如何行宜的教條（Ehrenreich & English 1978:123，Turner 1992：82-110）。在醫學的支配下，女性被宰制，對自己身體的主權完全被否定掉了。

　　個人在講述女性醫療問題時，常常遭遇詰難：「同為病人，經驗不都是『人為刀俎、我為魚肉』，為什麼要特別強調女性的處境及遭遇？」，仔細檢視傅大為的 新書「亞西亞的身體」威而剛那一章，以及徐千田的手術部分，就會了解雖然同樣是「醫療化」、醫學搶攻「論述權」，且「規訓身體」，不過性別差異及對待還是 有天壤之別（傅大為2005：246）。

（３）醫學的本質及社會功能

　　醫界也承認醫學有極限，醫療品質及工作人員水準不齊，有的醫療人員有種族、階級、或性別歧視。但是他們認為這是個案，或個人操守問題。但是醫學的文化 批判者，針對的不是這樣的個人偏差問題，而是整體的醫學體制問題，比方說他們認為醫學的功能，除了照顧病人以外，也是一種商品及強而有力的社會控制。因為醫學是商品，所以在資本主義經濟邏輯下，它會不斷的製造需求，促進消費，其結果是造成社會的醫療化（medicalized）及醫療支出的不斷增加。醫療 化的觀念最先由社會學家Zola提出：醫學不斷侵入個人的生活領域，控制個人對生命事件的反應，削減個人的對應能力，製造群眾的依賴無助，結果是整個社會 被「醫療化」，人人都成了有問題的人，都需要醫療照顧。 Zola 說此時醫學已經把個人給「除權」了（1975）。我國最近紛紛出現超大型私立醫院、服務到家的健康檢查〈檢查結果是十個裡面八個有病，要到醫院治療〉，不 但顯示了醫療機構大力推展業務的努力，也證明醫療是一項投資報酬高的企業。

　　另外醫療也是非常有效的社會控制，政府必須透過醫療管制傳染病、槍傷、吸毒、控制人力資源、辦理退休、抽取壯丁…就個人層面而言，個人出生、死亡、升學、就業、考駕照、將來說不定結婚、搭飛機…都要經過體檢醫生簽字，那麼說醫療是一種社會控制，實際上也不算過分。

結語
（一）醫學應當考量本土特質適應社會需要

　　歐美醫學教育在1950-60年代進行了所謂的「醫學教育的社會科學革命」，第一位社會學家進入醫學院教書，課程中也增加了行為科學〈心理、社會學、 人類學等〉教育。這些課程的目的在幫助學生了解病人，培養對病人的同理心 (empathy)。我們當時因為國家處境，以及社會狀況，對此改變渾然不覺。

我國近年由於社會變遷、人口老化，社會上最大宗的疾病自傳染病改變成慢性、退化性及心因性等，無法治癒的疾病，因為治療結果不佳，加上其他的醫療失誤，使 得即便以仁慈為前提的醫療機構，如：慈濟，也無法避免遭人撒冥紙的命運。因為疾病形式的改變，醫療形式必須自治癒疾病（cure）轉變為照顧（care）病人，也就是醫療關注的重點自「病」，轉變到「人」。西方生物醫學最早引進我國的時候，因為與傳統醫學競爭，必須以療效來爭取病人，造成我國西方醫療一向 偏重急性速效，長期下來，造成手術及特效藥物的濫用，如：早期的大量甲狀腺、子宮切除、剖腹產、更年期賀爾蒙治療等。

（二）他山之石的借鏡及反省

　　醫學的文化批判讓我們反省：一味移植西方醫療，放任醫療商業化、企業化的利弊，以及全民健保的影響及後果。我國有照顧華人健康數千年的中醫及民俗醫療 體系，在健保尚未開辦之前，許多人可能從來不上西式醫院看病（記得民眾利用勞保單換日用品的往事嗎？），彼時Illish所謂的「社會醫療化」在我國尚不 構成問題。健保把每個人都放置在這個體系內，且製造了看病誘因（不花錢，或只花少量金錢），未來不但健保經費會成問題，個人及社會醫療化、醫原病、醫療糾 紛更不可免。

（三）醫療是社會文化系統（infra-structure）的一部分

　　醫病關係緊張，對醫生不信任的結果，可能不只有醫界所擔心醫療糾紛，還涉及其他的醫療及健康議題。醫療是社會文化系統的一部分，牽一髮而動全局。比方 說：器官捐贈的不普及，並非只因為我國民風保守，而可能因為如果簽了捐贈卡，在發生重大急難的時候，或者有比我重要的人需要器官時，醫生會不會全力救治 我？以此類推，我國如果要通過強制捐贈或者安樂死的法律，想必定會引起多方爭議。

　　個人並不贊成因噎廢食，全面排斥當代生物醫學，甚至倒向另類醫療，也肯定健保在人民醫療及健康照顧上的重大貢獻。醫學是當代科技的一環，當代科技是一 柄雙刃的刀，能救命也能害人。問題在分寸如何拿捏，我們希望利用醫療來造福大眾，而不是任由它來掌控我們的生活，製造疾病和痛苦。在開始醫學教改及檢討健 保之時，我們應當仔細思量，到底我們需要的是健康還是醫療？他山之石可以攻錯，只要不蹈前人覆轍，我國醫療事業的前景還是非常光明的。