精神科觀察blog

精神科醫師難為

文．吳佳璇

和其他科不同，精神科的住院照顧，常常不是醫生的個人秀，而是團隊；而主治醫師最重要的角色，就是當好一個醫療團隊的領導者，讓住院醫師、護理、心理、社工與職能復健等專業人員各司其職，完成住院的治療計劃。

沒有「軍容壯盛」

但精神科病房從不曾上演如《白色巨塔》中「軍容壯盛」的「查房儀式」；我們是關起門來，坐在討論室討論病人的精神症狀如何用藥，心理治療與家族會談的方向又是如何，要不要轉介就業輔導，改變生活形態，還是申請相關的社會福利或是保險補助……

隨著醫療型態改變，精神科病人住院日數也逐年下降。當我還是住院醫生時，我的老師與師兄們要我把上述所有事情在兩個月內搞定，他們會說：「現在比較辛苦，同樣的事情必須在壓縮一半的時間內完成」。

等到我當主治醫師時，時間又被壓縮一半，也就是住院日數以不超過一個月為原則，而且，這是醫院評估我們醫療品質的一項指標。其他的指標包括出院後兩 個星期內不再住院，住院期間不發生跌倒，自我傷害等意外，以及有沒有出院計劃追蹤服務（不是回醫院門診複診，是護理人員主動且定期打電話關心）等等。

對某些精神科病人來說，能夠住院要比住在家裡「舒服」得多──少了拳腳相向的先生、三不五時回家討錢的逆子、還有叨念的長輩或是上司，甚至連討債公 司也不「敢」追到精神病房來；加上生活規律，三餐定時（外加兩餐點心），工作人員還不時趨前噓寒問暖……所以到了住院中期，症狀開始改善，不少病人反而開 始出現「不想出院」的念頭。

要懂得「洞燭機先」

主治醫師最重要的工作，是要「洞燭機先」看出病人/家屬要出院的困難度有多高，才不會造成醫病雙方的傷害。

這話又怎麼說呢？不少病人一旦開始思考如何重新回到充滿壓力的生活軌道時，焦慮與憂鬱症狀就會微微上升，是很正常的反應；也有極少數的病人會刻意「偽裝」原先的症狀，或是跟其他病友「學習」新的症狀。

「醫生，病不但沒有好，反而更嚴重呢！」當病人或是家屬以擔心，或是近乎「指責」的口吻詢問時，醫護人員若沒有做好心理準備，一不小心就會流露出「做到流汗卻被嫌到流涎」，既委屈甚至有點兒生氣的反應；這時若「不幸」又遇上挑剔的病人/家屬，工作人員可能就會被投訴了。

身為主治醫師，這時是親自出面對合理地表現焦慮的病人表示「恭喜」的關鍵時刻，因為只有「進步」的病人，才會思考出院的問題；同時，還要進行「機會 教育」：適度的焦慮，有助於面對問題。通常，大多數的病人都像社會學家派森思所說，會謹守「病人權利與義務」的分際，在享受了「免除日常勞務與他人照顧」 的權力後，會盡自己該「好起來」的義務。

接下來，我會鼓勵病人想想自己出院後將面對、處理的問題有哪些，把它們一一列下來，再跟醫療團隊討論解決的方法；同樣的方法也適用於家屬。有些時 候，家屬比病人對出院更有壓力，反應之劇烈、失控的程度，更甚於病人。「系統理論」中的「病人」，其實只是一個功能失調「家庭」的「代表」，甚至是「替罪 羔羊」。

所以，家中若有對病人長期施暴的家屬，協助申請保護令，甚至安排庇護性的住所，重要性絕對不下於定時服抗憂鬱藥；要送一位失智症的長輩回家，評估家 中捉襟見肘的照顧人力，開一張申請外傭的診斷證明書，對照顧的家屬，更是功德無量。不了解箇中原委的人常錯認為精神科醫師很好當：「藥開來開去，不都是那幾種？也不見得有效？」

要會「曉以大義」

面對少數「只享權力，不盡義務」的病人，如何不撕破臉「曉以大義」，是精神科醫師「功力」之所在。只是當病人暗示，甚至「明示」：「給我身心障礙手 冊，我就賣你『面子』出院」時，我得按耐心中的怒火（切記，動氣就輸了！就像家暴事件，打人永遠是不對的），和顏悅色地問道：「身心障礙證明對你的意義是 什麼？」「沒什麼啦！你知道嗎？開車出門把殘障手冊擺在擋風玻璃上，就不怕沒有停車位！還有，把車子登記在名下，牌照稅還有優惠喔！」病人好像在告訴你百 貨公司週年慶有什麼「好康」似的。

（作者為台大醫院精神部主治醫師）