精神科觀察blog

精神科詐保難防 醫師建議限縮給付

文/葉惠娟

國軍高雄總醫院精神科主治醫師陳博仁，經民眾檢舉與假病患勾結開 立診斷證明，詐領商業保險金與健保費，警方經過9個 月搜證，昨（20） 日逮捕涉案醫師、假病患等27人， 警方指出，該集團二年內共詐領商 業保險金8,000萬元、健保費則超過1,000萬元。

壽險業者表示，這是典型低壽險、高額醫療附約詐領保險金案例。由 於精神疾病判斷屬主觀認知，如果醫師出具保險公司不容易找到破綻的診斷證明，理賠人員與病患面談也無法觀察異狀，保險公司將會依照合約理賠，然而如果理賠 時發現同一家醫院、同一位醫師太多異常案例，保險公司就會建立家族關係，進而請檢方協同處理。

大部份醫療險對住院一天的門檻是留院時間「連續」24小時以上， 壽險業者指出，精神疾病理 賠最容易發生詐保或爭議的情形，包括需要住院一段期間但假日可以休假回家，或僅須白天住院參與團體治療。

精神科醫師說，通常只有在患者會傷害自己、自殺、或傷害他人的情 況下醫師才會強制住院，對於主動要求住院，但門診無法立即判斷是否為精神疾病的患者，通常會安排24小時的住院 觀察，以了解實際病情。

提到日間住院，精神科醫師指出，健保局認定日間病房住院費用可以 申請健保費，病患可享有基本保險保障，但有些病患以為健保有給付、保險公司也會理賠，實務上發現部份保險公司認為不算全日住院不予理賠。

精神科醫師無奈表示，有時明知患者詐病也不能在診斷證明書上說 明，醫師也很怕得罪病人，保險公司想要防止民眾詐病領保險金，限縮給付應是其中一個方式。

【2010-05-21，現代保險健康理財電子日報】

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