精神科觀察blog

美精神醫學史上的‘鐵達尼’災難

～從‘去機構化’運動失敗，看落實社區精神病患照護的條件～

　從一九六○年代起，對於嚴重的慢性精神病患治療新趨勢是：慢性病人不再被隔離在幽暗的機構內，而從精神病院回到社區，於門診接受照顧，逐漸的，他們生活在社區中，並接受以社區為基礎的照顧，就是所謂的「去機構化」。然而，在此同時，卻逐漸出現了另一股危機，精神病患在社區中的生活情形，比在機構中更慘，這些精神病患被一般大眾隔離、忽視、被貼上羞恥的標籤，沒有受到適當的治療，甚至有些病人被虐待、被陷害、被傷害，很明顯的，精神病患的治療，光是治療精神疾病是不夠的。

去機構化運動的同時，一九五○年起，抗精神病藥物出現，對精神疾病症狀有明顯的改善。約翰甘迺迪的妹妹原本被以為是智能不足，最後診斷是精神分裂症，並且接受了額葉切除手術，因此約翰甘迺迪當選美國總統後，極力倡導智能不足及精神疾病，一九六三年約翰甘迺迪總統提供了大筆經費，將醫院中的慢性精神病患轉移至社區，希望他們能夠接受以社區為基礎的照顧，並提供大筆基金，由聯邦政府推動「社區心理衛生中心法案」（Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ Ｍｅｎｔａｌ ＣｅｎｔｅｒＡｃｔ’ＣＭＨＣ），法案特別強調，精神分裂病患在六個月內可以被治療，把機構中所收留的病患放回社區之中，此一行動被媲美為美國精神醫學史上的「鐵達尼」（Ｔｉｔａｎｉｃ）大災難，是美國二十世紀社會經驗的慘痛失敗。此法案頒布後十年，美國先後撥出數以億計美元補助，而各社區心理衛生中心在向聯邦政府申請補助經費的基本前提是，他們必須提出包括以下五項在內的實際業務計劃：“具備完善的全日住院設備，必須能夠為精神病患提供二十四小時全天候的護理、診斷與治療服務，及提供復健計劃。（設有日間、夜間或半天住院的設備。〈辦理門診業務，使病患能夠停留在家庭接受定期治療。《辦理全天候急診服務，例如二十四小時的自殺防治電話及診療。

諮詢服務及教育工作

為什麼此法案到頭來仍不免宣告失敗，還造成悲劇呢？有六個主要原因：“造成嚴重精神病的病因誤解，美國大眾誤以為精神疾病是住院造成的，只要把病人放出來，他們就會過得很快樂，這種浪漫的想法事後證實：這不僅天真而且是錯誤的。（原來美國州立醫院的人力、財務資源不僅未轉移到社區，州議會及各個單位團體都阻礙資源轉移到社區，反而州立醫院的職員一直增加，倒是社區資源十分匱乏。〈法案中沒有提供明確的指導方針，缺乏監督且忽略了州立心理衛生部門，注定州立醫院與社區心理衛生中心無法合作的後果。《一九六五至一九九○年去機構化運動期間，美國當時律師從二十九萬六千人增加到八十萬人，增加三倍之多，當時一些律師受「精神病的傳說」此書影響，決定奉獻心力，致力將精神病患從醫院裡釋放出來，並與州政府訴訟，催促州政府統統將精神病患釋放出醫療機構，使得嚴重精神病患或必須住院治療的精神病患，無法接受持續、有效的治療，到了社區後，更是問題重重。‘心理衛生專業人員無法有效運用，美國聯邦政府自一九四八年起二十年內，花了大筆經費訓練精神科醫師、心理師、精神科社工師，但是訓練出來的卻是心理健康的專業，而非精神疾病的專業人員，也就是說這些專業人員對於精神分裂病患或其他嚴重精神病患而言，是英雄無用武之地。“美國聯邦政府鼓勵將精神病患放出醫院，而州政府也樂意讓精神病患出院，因為出院後的財政責任，就由州政府轉移至聯邦政府，病患出院後，州政府不用再負責其後續財務照顧責任，可以節省州政府財政預算，這也是去機構化運動失敗的主要原因。

目前遊民的悲劇指出精神疾病居所的迫切需要，重點在社區能夠提供短期的支持及復健計劃，以配合病人出院後的追蹤照顧；這樣，以社區為基礎的照顧才能比在機構更人性化、更有治療性，也更有尊嚴。

林國正（作者為屏東東港安泰醫院精神科主任）