以下為轉載文章：
依全民健康保險法第39條之規定：日間住院是不給付的項目，但精神病照護，不在此限。全民健保是社會保險重視普遍性（強制性）不重視公平性，有別於商業保險重視公平性（任意性）而不重視普遍性。商業保險是對危險的公平承擔，必須符合對價平衡原則亦即保險人所承擔的危險與要保人所繳的保費要處於對價平衡的關係。現行的「住院醫療費用保險單示範條款」除外責任條款並未將「日間住院」列入，是故在現行「住院醫療保險」的實務，日間住院不是除外責任。
保險的精神是損害補償不是獲利，但在市場上，許多保險公司所販售的高額住院醫療保險，被保險人可因日間長期住院而獲得高額保險金的给付而獲利，完全偏離 了損害補償的精神，理賠爭議層出不窮，消費者怨聲四起而始作俑者的保險公司也啞巴吃黃蓮有口難言，對整個危險共同團體利益的侵害不言可喻。
【案例一：臺灣高等法院民事判決92年度保險上字第39號】
被 保險人陳祥與A保險人簽訂住院醫療終身健康保險，依約定，因疾病或傷害而住院者，同一次住院30日以內者，以2000元乘以實際住院日數給付住院醫療保險 金；同一次住院31日以上者，前30日按2000元乘以30，第31日起按2000元乘以2乘以31日以後實際住院日數給付住院醫療保險金。
陳祥於90年2月16日因「精神分裂症」住進台北市立療養院，至90年5月21日出院；另於90年9月5日看門診後，復因醫師診斷要求上訴人住院日間留院，至今仍在住院中。為此依約，向A保險人請求住院醫療保險金合計181萬元。
【案例二：臺灣臺北地方法院民事判決93年度保險字第181號】
吳雄為要保人以其子吳維（3 歲）為被保險人於89年5月17日與B保險人訂立「富貴終身壽險」、「溫馨終身醫療日額保險附約」、「真安心醫療保險附約」。於91年9月16日起至93 年9月6日被保險人因「自閉症」於臺大醫院兒童日間病房住院接受治療，扣除每週四及假日未住院之日數，實際住院日數為401日，目今依然住院中。
吳雄以受益人之法定代理人的身分向B保險公司依約請求住院醫療日額保險金共2,088,750元。
【保險公司拒賠的理由及法院的見解】
保險公司拒賠的理由：
【案例一部份】
一、被保險人陳祥所罹患的精神分裂症，係在投保前即有（既往症），不在承保之列，此與陳祥是否知悉患有精神疾病、有無鑑定無關。是縱然陳祥不知自己患有精神病，但其確有精神病症之事實，應屬無訛。
二、 日間留院部分應不在承保範圍之內，蓋依保險契約第四條第五項：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦 理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，其住院當指一般人認知之日夜均在院治療。日間留院治療方式僅係白天在醫院治療，夜間及假日返家，核與一般所稱之住 院有別。
法院的見解：
一、按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責」，保 險法第一百二十七條固定有明文，惟所謂「被保險人已在疾病中者」，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院九十年度台 上字第八九號裁定參考），是即使被保險人於投保當時已經在疾病中，惟被保險人當時尚未獲悉自己獲病之情形下，保險人尚不得依據前開規定免責。
二、本件依兩造所簽定之住院醫療終身健康保險契約第五條約定，在保險契約有效期間，被保險人僅須證明保險事故已發生（即被保險人因疾病或傷害而住院診療），保險人即應按契約給付醫療保險金。
三、 本件保險人對於系爭保險契約係於八十九年十月三十日訂定，被保險人於九十年二月十六日因精神疾病住進台北市立療養院，至同年五月二十一日出院，復自同年九 月五日起至九十一年九月三十日止，於台北市立療養院接受日間留院治療之事實，並不爭執，則保險人如主張其得依保險法第一百二十七條規定，不負給付保險金額 之責，依上揭說明，自應就系爭保險契約訂立時，被保險人已有外表可見徵象之精神疾病，且在客觀上被保險人不能諉為不知情之免責事由，負舉證之責。
四、 經查被保險人於為本件投保前，既未經精神專科診察並告以已罹有精神疾病，且未曾因精神疾病而投藥（此部分為保險人所未爭執），難認其就已罹精神疾病已難諉 為不知等情狀，保險人主張被保險人於契約生效前即已罹患精神疾病，非約定新生之疾病，得依保險法第一百二十七條之規定，得拒絕給付保險金額，並不可採。
五、 依系爭保險契約第四條第四項約定：「本契約所稱之『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接 受診療者。」。而所謂日間治療方式，為白天至醫院，夜間及假日返家，主要治療內容包括藥物治療、生活規律訓練、活動性治療及職能治療而言。本件依台北市立 療養院90年9月5日住院病歷記載，上訴人於該日入院，住院號為３６０３６，床位３Ｃ─３９，顯見被保險人於90年9月5日起，即經辦理住院手續，並於日 間在醫院接受診療，其住院診療方式符合系爭保險合約就「住院」之定義，保險人辯稱日間留院不在系爭保險契約之承保範圍內，尚非可採。
【案例二部份】
一、「自閉症」係指一種先天腦部功能受損傷引起的發展障礙，故依醫理判之，吳維現有 之自閉症應屬投保後「始發現」而非「始發生」之疾病，所以依契約條款對「疾病」的定義：「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日或復效日起持續三 十日以後所開始發生的疾病」自不負保險責任。
二、所謂「住院」，當係指居住於醫院，並以醫院為生活起居之場所而言，亦即須在醫院過夜，如此解釋始 符合契約當事人之真意，本件治療方式乃類似上下課之方式到院接受團體行為矯治，與一般認知之「住院治療」並不相當，而台大醫院對系爭治療方式之正確名稱為 「日間留院治療計畫」，可知與一般住院無法同視。
法院的見解：
一、被保險人所罹患之自閉症是否屬於系爭保險附約所稱之「疾病」？
1、經鑑定臺大醫院函覆稱：「二、目前對於自閉症病因之了解，遺傳因素固然被認為非常重要，但是也無法完全排除環境因素的影響...簡而言之，自閉症的病因尚不明確。」，足見自閉症病因不明確，可能係遺傳所致，也可能是環境因素影響，尚難遽以認定自閉症即為先天性疾病，保險人復無法舉證證明本件被保險人之自閉症係「契約生效前即發生」，即難認自閉症不在系爭保險附約所稱「疾病」之承保範圍內。
二、被保險人之「日間住院」是否符合系爭保險附約所稱「住院」之規定？
1、 保險人辯稱：本件實為「日間留院治療」而非「住院治療」，不應以臺大醫院形式上開立之診斷證明書載為「住院」，即認保險人有給付住院理賠金云云，然「留 院」或「住院」，僅為名詞上不同，實際臨床內涵上並無差異，而「日間住院」與「一般住院」最大差別僅在於病人是否回到家中過夜而已，此有臺大醫院94年8 月31日校附醫精字第0941470139號函可佐，故保險人辯稱本件實質上與「住院」內涵不相當云云，並不足採。
2、再者，依契約之約定均 未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，並以醫院為生活起居之場所」，是以只要「經正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受治療」，無論夜間 及假日是否返家，均符合上開「住院」之定義，且系爭保險契約之承保範圍已將住院之定義相當明確，業足以表示當事人真意，揆諸最高法院17年上字第1118 號判例意旨，並無反捨契約文字而更為曲解之理，是保險人辯稱應將系爭契約所稱之「住院」限縮為「在醫院過夜」云云，委無足採；更何況系爭保險附約第1條第 3項已明定「本附約之解釋如有疑義時，以做有利於被保險人的解釋為準」，是以縱認為契約解釋有疑義，仍應將「日間住院」包含在系爭契約所稱「住院」定義 內，始符合上開約定。
以上的案例保險人皆遭敗訴的結果，就健康保險言，危險是內藏型，保險契約一旦生效，要保人只要依約交付 保費，在保證續保的前提下，保險人就必須依約承擔保險責任。然而以案例二而言，被保險人只有3歲，保險金的給付高達208萬，其合理性殊堪質疑。醫療費用 保險本應屬損害填補的性質，保險的精神是損害補償不是獲利，保險制度具有社會性與技術性，保險人如以獲利為誘因設計商品，偏離損害填補原則，使消費大眾對 保險制度產生錯誤的認知，保險變賭博，無論是誰都是輸家。
資料來源： 吳慶明部落格
http://034926765.web66.com.tw/web/UPT?UPID=48317
留言列表
