精神科觀察blog

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一位病人說，他在醫院看診的精神科醫師一診接近百人，通常講不上幾句話，常常一下就被護士請出門診。他的藥物就這樣許久沒變，其中一顆藥讓他胖了十幾公 斤，另一顆藥讓他出現類似夢遊的行為。推敲起來，原本醫師是為了改善睡眠品質、減少濫用安眠藥，才做這樣的搭配，而他也睡得不錯。可是因為沒時間描述症 狀，他對醫師也有些畏懼，所以副作用就這樣一直存在。

我現在一診看15-20人，有時就覺得時間緊湊，上百人該如何看診？如果我留在大醫院，在這樣擁擠的門診，我會變得更煩躁嗎？而隨著我的小診所病人漸漸增 加，我勢必要更加熟練快速看診的規律。

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「以前在大醫院看診都沒有問這麼仔細」，這是剛開業的精神科醫師常聽到的話。曾經為一位家長詳細解說精神分裂症的預後與復健，「從來都沒有人跟我說明這 些！」但詳細解說的結果是，好幾位病人因此等了超過一小時才輪到看診，我是想到這孩子未來的一生，才多花時間跟父母說明。大醫院醫師若想到外面排隊的人 潮，或許也會急著想快點讓候診室淨空。

傳聞有皮膚科醫師一次傳喚五位病人進診間，露出患部後「這是濕疹、這是乾癬」然後一一開出眾人佩服的處方。有些醫學科系可以憑經驗快速看診，但我想精神科 絕無可能。這是需要靠治療者主觀判斷與介入、充滿個別差異的學問，光是建立病識感與克服藥物副作用就需要一番功夫。精神科是靠深入的會談起家，初診至少 20-30分鐘問診，瞭解一下複診病人最近生活狀況，都是無人能否定的基本流程。

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即使是最平凡的精神科看診，都可能緩和病人的情緒不穩定、改善工作表現或家庭互動，減少對其他人的衝擊，衍生的經濟效益極大。但，有人真正在乎嗎？需要花數倍時間看診的精神科，基層診所診察費一次318點，比看感冒還少2點。而與病人會談的費用，平均一個人只能申報100點左右。但，健保總額大餅有限，剛走入基層不久的精神科成長快速，導致一些醫師公會還想砍掉精神科的談話費。

318點加100點加上30點調劑費，打九五折後加上100元掛號費，平均一位病人525元。如果一位開業滿一年的精神科醫師平均一星期看150位病人， 一個月看650位病人，診察費診療費掛號費總計34萬。很多嗎？扣掉13萬人事成本，5萬元房租，3萬元所得稅，2萬元廣告費，3萬元還診所開業貸款，3 萬元水電雜支保全，還有醫師自己的健保費1-4萬元，不計醫師酬勞，已在虧損邊緣。別忘了還有健保審查，一被抽審，可能兩萬元又不見。

這就是我們的健保。我在一天看30人的階段時就覺得很忙碌了，連續來幾位初診病人就會塞車，晚餐常匆匆吞嚥。可是健保願意給予的相關費用，會讓一位認真看 診、工作量不小的開業醫依舊賠錢。精神科開業醫是怎麼活下來的？很清楚，必須靠「藥價差」，也就是常被罵「健保浪費」、「沒醫德」的「藥價黑洞」。而醫師 承受罵名同時，也可預期藥價差會越來越少。以後新開業的精神科醫師怎麼辦？這會讓精神科開業更加困難，更難將大醫院的病人疏散到基層診所。

任何一個頭腦清楚的人都看得出，精神科診所的診察費、診療費必須增加。可設定在每天30人以下的部分，診察費增加30%，而重症病人（不是單純拿安眠藥的 病人）的診療費應允許如實申報，如有詳談、澄清症狀，就應該允許申請「生理心理功能檢查」。如此，隨著藥價差逐漸縮小，才能讓精神科正常發展，確保病人的 就醫方便性與服務品質。

這不難理解，也跟病患權益息息相關，但媒體與改革團體無法顧及這些細節，也不會提倡為確保醫療品質而增加必要的費用。

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如果到大醫院精神科看診，掛號費、部分負擔費用較高，大醫院也可申報比基層診所高好幾倍的治療費，同樣的病人，大醫院看診一次全部的費用加起來，是基層診 所的2-3倍。小病看大醫院，是台灣健保最大「浪費」來源，但以往「轉診制度」推行從未成功。醫院醫師薪水並沒跟著水漲船高。錢到哪裡去了？或許醫院管理 部門會說，精神科住院是賠錢的，許多急重症開刀是不賺錢的，要靠門診（以及，藥價黑洞）的盈餘來彌補。

站在病人的立場，應該要鼓勵醫院裡的精神科醫師出來開業。在外開業，一天看50位病人（2-3診），收入就跟待在大醫院差不多。問題是，病人數未超過30 人前的虧損期不知多久，這風險會讓個別醫師難以承擔。而且基層診所的「總額」固定、成長緩慢（額度要分給醫院新興的癌末治療），如果精神科診所的病人數成 長快速，又會排擠其他科的生存空間。

把一些醫院醫師、病人連同新增的額度挪到基層？理論上這是最好的方法，讓病人享有最低限度的醫療品質，讓醫師不用焦急地想結束問話。但會有人關心這麼細微 又繁雜的細節嗎？相對健保一年五千億的規模，這件事情太小、太不重要。

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在健保費率不超過6%的前提下，有可能提供足夠好的醫療嗎？如果醫院專心看急重症、基層負責門診、民眾捨得多出點錢提昇住院部門的額度，這是可能的。只可 惜，這牽動太多利益，恐怕沒有政治人物會願意做這吃力不討好的事情。

台灣還有許多鄉鎮區沒有精神科診所，但醫院裡有許多總醫師、年輕主治醫師徬徨著未來的出處，卻又不敢開業。往往要鼓起勇氣才能踏入精神科的人們，無法大聲 說出自己的需求，所以這麼明顯的問題，也就被所有有力人士給擱在一邊。什麼時候我們才能看到媒體深入、不帶煽情的報導呢？也很難期待，我們的民代、官員會 認真思考這些問題。


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